精神科医生需要了解的经颅直流电刺激「临床必备 」
经颅直流电刺激（tDCS）是一种电池供电的非侵入性装置，用于治疗一系列神经精神障碍。通常有两个位于头部的一次性电极，这些电极之间通过小电流以刺激大脑“经颅”。一个典型的治疗期使用1-2mA的低强度电流（ECT电流强度为800mA），连续给予约30分钟。与ECT相反，tDCS电流是连续的（不是脉冲的），并从阳极到阴极一个方向流动（直流）。
只有一小部分电流通过皮肤、头骨和脑脊液到达大脑，注入的电流本身不会产生动作电位，而是调节持续的大脑活动并影响突触传递。经过多次刺激后，tDCS能使脑功能持久性改变，从而被应用于精神和神经系统疾病的临床治疗。
刺激期间有轻度的不良反应，例如皮肤发红、瘙痒和灼烧感觉，这些事件通常限于治疗期间，并且具有良好的耐受性。但有其他报告称，tDCS可能会诱导情绪障碍患者躁狂或轻躁狂发作。最近的荟萃分析发现，与伪刺激相比，接受tDCS患者的转躁狂风险并不高（0.5%vs3.5%）。
目前，已有超过50000次tDCS治疗用于5000多名临床参与者，没有相关的严重不良事件报告。人类研究表明，tDCS不会增加血液中烯醇化酶（脑损伤的标记物）水平。几项最近的荟萃分析也得出，tDCS耐受性良好。综合证据表明，在目前的使用参数内，tDCS是一种安全的治疗技术。
tDCS是直流电通过头皮上的电极，在大脑中产生一个恒定的电场，进而产生神经元膜的持续极化。神经元功能，包括信息加工和可塑性，对膜极化的变化非常敏感。tDCS通过影响持续的大脑活动和促进长期变化，以此来影响认知和行为。在tDCS的4周治疗后，抑郁症患者神经可塑性出现增强和恢复。
应用tDCS的关键问题有①刺激剂量，包括电极位置、刺激电流和持续时间；②刺激期间的受试者状态，包括使用任何辅助性急性干预（如认知行为治疗）；③受试者纳入/排除标准，对接受慢性辅助治疗（如药物治疗）的患者是否使用。
刺激剂量的重要性在于电极的极性和位置决定了哪些大脑区域受到tDCS的影响。例如，在抑郁症的治疗中，正电极（阳极）位于左前外侧前额叶皮层之上。使用2个电极的常规tDCS也可以刺激电极之间的额外的脑区域，高分辨率tDCS使用较小电极阵列将电流聚焦到目标脑区域。
电流强度和持续时间对于设定产生神经调节的程度非常重要。受试者状态，包括同时接受的治疗，都是重要的，因为tDCS对大脑的影响取决于大脑的状态。例如，动物研究表明，当突触可塑性（通过训练）开始时，并发刺激可增强可塑性（更有效的训练）。受试者状态也是同样的原因，比如，药物的使用可能会影响tDCS的作用。
全球抑郁症的患病率在6%-12%之间，年患病率约为3%-11%。约有80%的患者在使用抗抑郁药治疗1年后症状复发，高达33%的患者在2种或3种药物治疗后仍无法达到完全缓解。
关于tDCS治疗抑郁症的疗效越来越多。最近的CANMAT（加拿大情绪和焦虑治疗网络）和欧洲专家共识都把tDCS作为治疗抑郁症的一种有效方法。tDCS在抑郁症中的第一次试点研究是在10年前进行的，显示出有希望的结果。
最近，2项大型安慰剂对照研究（N=120; N=245 patients）探讨了tDCS在药物治疗背景下的作用。第一项研究表明，tDCS联合舍曲林比tDCS或舍曲林单独使用更有效。第二个是非劣效性试验，比较了tDCS（连续15天2mA前额叶刺激，随后7周治疗）与全剂量艾司西酞普兰（10mg/d服用3周，随后20mg/d）。结果表明，艾司西酞普兰优于tDCS，tDCS优于安慰剂。这说明tDCS作为单一治疗其疗效比艾司西酞普兰低，因此不应被视为抗抑郁药的替代品。然而，tDCS具有最小的不良反应，且比安慰剂有效，所以当患者不推荐使用艾司西酞普兰或其他药理学干预，或是偏好非药物治疗时，tDCS可成为首选。
新型tDCS应调查如何优化治疗参数以进一步增强患者的疗效，家庭式tDCS应在临床医生的远程监督下，对患者（或护理人员）进行相应培训，目前正在开发中，有可能大大提高tDCS治疗的可行性和便利性。
双侧前额叶刺激已被证明能有效治疗抑郁症，将左侧阳极放置在背侧前额叶皮层上，右侧阴极置于前额叶区域，电流为2mA，一次持续时间为30分钟。随着治疗次数的增加，疗效会逐渐提高。
精神分裂症的发病率约为0.5%-1.5%，疾病的临床症状分为3组：阳性、阴性和认知症状。传统的抗精神病药物在治疗这些慢性、难治性症状方面的疗效有限。已经研究了tDCS对精神分裂症的影响，主要结果如下：
听觉语言幻觉采用额颞tDCS（阳极放置在左侧前额叶皮层上，与左颞叶结合处的阴极耦合）；
阴性症状刺激前额叶（阳极放置在左背外侧前额叶皮层上，阴极放置在右背外侧前额叶皮层、右眶上区或额外头部）；
增强认知功能，使用不同的tDCS。
已经报告了这3项成果的积极结果，tDCS可以将症状的严重程度降低约30%，并提高广泛的认知功能，如工作记忆、自我监测，面部情绪识别等。然而，大多数研究属于小样本的病例报告或开放标签研究。因此，需要大量随机对照研究来证实tDCS在精神分裂症中的有用性。
有研究也对tDCS治疗其他精神疾病进行了调查，如强迫症，成瘾症和神经退行性疾病。但结果喜忧参半，到目前为止，还没有随机对照试验研究这些疾病的疗效。tDCS与认知训练相结合以增强认知功能方面存在较大前景，已潜在地应用于许多神经精神障碍。
参考文献
1. Bikson M, Grossman P, Thomas C, et al.Safety of transcranial direct current stimulation: evidence based update 2016. BrainStimulat. 2016;9:641-661.
2. Woods AJ, Antal A, Bikson M, et al. Atechnical guide to tDCS, and related non-invasive brain stimulation tools. ClinNeurophysiol. 2016;127:1031-1048.
3. Player MJ, Taylor JL, Weickert CS, et al.Increase in PAS-induced neuroplasticity after a treatment course oftranscranial direct current stimulation for depression. J Affect Disord.2014;167:140-147.
4. Bikson M, Bulow P, Stiller JW, et al.Transcranial direct current stimulation for major depression: a general systemfor quantifying transcranial electrotherapy dosage. Curr Treat Options Neurol.2008;10:377-385.
5. Schambra H, Bikson M, Wager T, et al. It’sall in your head: reinforcing the placebo response with tDCS. Brain Stimul.2014;7:623-624.
6. Brunoni AR, Moffa AH, Fregni F, et al. Transcranialdirect current stimulation for acute major depressive episodes: meta-analysisof individual patient data. Br J Psychiatry J Ment Sci. 2016;208:522-531.
7. Brunoni AR, Valiengo L, Baccaro A, et al.The sertraline versus electrical current therapy for treating depressionclinical study: results from a factorial, randomized, controlled trial. JAMAPsychiatry. 2013;70:383-391.
8. Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Junior B, etal. Trial of electrical direct-current therapy versus escitalopram for depression.N Engl J Med. 2017;376: 2523-2533.
9. Charvet LE, Kasschau M, Datta A, et al.Remotely-supervised transcranial direct current stimulation (tDCS) for clinicaltrials: guidelines for technology and protocols. Front Syst Neurosci.2015;9:26.
10. Brunelin J, Mondino M, Gassab L, et al.Examining transcranial direct-current stimulation (tDCS) as a treatment for hallucinations inschizophrenia. Am J Psychiatry. 2012;169:719-724.
11. Palm U, Keeser D, Kaymakanova F, et al.EPA-1749-trancranial direct current stimulation (TDCS) improves negativesymptoms in schizophrenia: a double-blind, ramdomized, clinical trial. EurPsychiatry. 2014;29(suppl 1):1.
12. D’Urso G, Brunoni AR, Mazzaferro MP, et al.Transcranial direct current stimulation for obsessive-compulsive disorder: arandomized, controlled, partial crossover trial. Depress Anxiety.2016;33:1132-1140.
13. Elmasry J, Loo C, Martin D. A systematicreview of transcranial electrical stimulation combined with cognitive training.Restor Neurol Neurosci. 2015;33: 263-278.
大话精神编译，转载请联系编辑部。
投稿及医学服务请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com
长按二维码，关注大话精神